半岛全媒体记者齐娟
近日，吴先生突然发现自己左侧面部和身体发麻，左手和左腿无力，他立刻前往山东大学齐鲁医院（青岛）急诊科，经神经内科医生判断，他得了急性脑梗死，也就是老百姓说的“脑血栓”。医生告诉他，幸亏来的及时，可以进行静脉溶栓治疗。通过我院卒中绿色通道得到及时治疗，吴先生麻木和无力的症状很快缓解。
静脉溶栓结束后，吴先生被收到卒中病房，磁共振结果提示，他右侧大脑半球深部有两个小病灶。
吴先生没有高血压、糖尿病、高脂血症、动脉粥样硬化、房颤等脑血管疾病的常见危险因素，也没有抽烟、饮酒等增加脑血管疾病风险的不良生活习惯，脑血管的磁共振检查也没有发现血管狭窄的迹象。看起来如此健康的他，为何会突发脑梗死呢？
神经内科医生仔细分析了患者的情况，他没有常见的脑血管病危险因素，两个病灶不在同一个血管分布区，动态心电图也没有筛查到房颤，医生考虑有可能存在心源性栓塞的隐匿性原因，于是为吴先生安排了一项特别的检查——TCD发泡试验。
TCD发泡试验结果为阳性，也就是说吴先生很可能存在隐匿的卵圆孔未闭的情况。为了进一步证实病因，医生又为他进行了经食道超声检查，证实了吴先生心脏上有一个未闭合的洞，也就是人们常说的卵圆孔未闭。就是这个不起眼的“小洞洞”，是他脑梗死的元凶。
吴先生转到心内科，进行了卵圆孔未闭的封堵术。出院后，吴先生规律用药，定期到神经内科和心内科复诊。他恢复得很好，没有再出现任何脑梗死相关的症状。
那么，什么是卵圆孔未闭呢？它和脑梗死有什么关系呢？什么情况下要做TCD发泡试验？
山东大学齐鲁医院（青岛）专家介绍，心脏分为左右两部分，每一部分都有一个心房和一个心室，左右心之间有完整的隔断。但是这个隔断并非一开始就有，在胚胎时期，左右心房之间有一个通道，就是“卵圆孔”。正常情况下，这个通道会在胎儿出生后，逐渐融合成完整的隔断。一般婴儿在出生后5-7个月，卵圆孔完成了解剖上的闭合。
如果因为各种原因，导致卵圆孔没有完全融合，就形成了我们所说的“卵圆孔未闭（patentforamenovale，PFO）”。
卵圆孔未闭其实并不少见。一般认为成年人PFO的发生率约为25%，即每4个人中就有1个人存在PFO。通常情况下，由于我们左心房的压力高于右心房，卵圆孔处于关闭的状态，不会出现什么问题。但是在特殊情况下，出现短暂的或慢性右心房压力高于左心房，没有完全融合的卵圆孔就有可能被推开，从而出现自右心房到左心房的不正常的血流，即所谓的“右向左分流”。
卵圆孔未闭和脑梗死有什么关系？
虽然大部人的PFO都不会造成特别的影响，但这个潜在的、异常的血流通路，增加了血凝块（比如从下肢深静脉过来的栓子）从右心系统进入左心系统的可能，从而增加了栓子进入动脉系统形成栓塞的风险。如果脑动脉系统发生了栓塞，就表现为脑梗死。
有大约四分之一的脑梗死患者，通过各种现代化的检查手段都无法查到病因（不明原因卒中）；这其中有一半左右的人存在卵圆孔未闭，比例远高于正常人群。近年来，越来越多的研究认为，PFO是脑梗死一个重要病因，并且是独立危险因素。
因此，对于常规检查无法查明病因的脑梗死患者，神经内科医生会建议进行卵圆孔未闭的相关筛查。如果评估结果认为存在卵圆孔未闭，并且与患者脑梗死的发生有关，那么卵圆孔封堵术是一个可以考虑的治疗方案。
卵圆孔未闭的筛查手段有哪些？
对比增强经颅多普勒超声声学造影（TCD发泡试验）
这是临床上简便易行的评估有无“右向左分流”的方法。通过在安静状态和Valsalva动作后注射激活的生理盐水，观察颅脑循环里出现气泡的多少来进行判断。具有操作简便、痛苦小的优点；但不易区分“右向左分流”的不同病因。
目前在齐鲁医院（青岛）神经内科，常规应用TCD发泡试验对怀疑有卵圆孔未闭的脑梗死患者进行初步筛查。
经食道超声心动图和经食道超声心动图声学造影
这是诊断卵圆孔未闭的金标准，可以同时评估卵圆孔未闭的大小和“右向左分流”的血流大小。对于TCD发泡试验阳性的患者，建议完善该检查以明确诊断。
目前在山东大学齐鲁医院（青岛），神经内科和心内科密切联合，对于顽固性偏头痛和隐匿性脑梗死的患者，已常规开展该项检查，确诊了十几例卵圆孔未闭的脑梗死患者，并进行了有效救治。
患者术前TCD发泡试验：静息状态（上）少量微泡信号，Valsalva动作后（下）可见大量微泡信号，形成“雨帘”。
卵圆孔未闭应该如何治疗？
在发现存在卵圆孔未闭的脑梗死患者中，哪些人需要对卵圆孔进行封堵治疗呢？
目前认为，首次发生、没有解剖学上和临床上的危险因素，这类存在PFO的脑梗死患者可以先继续药物治疗，观察病情变化。而对于解剖学上存在危险因素，比如未闭合的卵圆孔过大、“右向左分流”血流过大等等，以及存在1个及以上临床危险因素（见表1）的患者，医生一般会建议其进行卵圆孔封堵术，来预防下一次脑梗死的发生。该手术是介入微创手术，手术时间短，恢复快，效果确切。
患者术前经胸超声：静息状态（左上）可见少量微泡信号；Valsalva动作后（左下）可见大量微泡信。患者术前经食道超声（中）：可见异常的“右向左分流”血流信号。患者术后经胸超声：（右）术后未再发现异常分流。
温馨提示
脑梗死的诊治，并不像老百姓所认为的，定期打活血化瘀的“吊瓶”那么简单，一定要到正规医院进行全面的诊治和评估，以免漏掉真正的病因。对于心源性脑栓塞，除了筛查有没有房颤，一定不要忘记了还有可能是这种一般检查检测不到的心脏“小洞洞”在惹祸！
山东大学齐鲁医院（青岛）神经内科和心内科的卵圆孔未闭多学科诊治团队，有丰富的诊治经验，期望为广大脑卒中患者提供优质诊疗服务，实现卵圆孔未闭的早发现、早预防、早治疗！
