认知与物质成瘾_仪界探索网

个体的认知会影响成瘾，成瘾反过来也会损害认知。Antonio等人在《Cognitionandaddiction》（发表于DialoguesinClinicalNeuroscience，2019年第3期）一文中总结了目前关于物质使用障碍(SUD)相关认知缺陷的知识，这些缺陷与临床治疗之间的联系，以及有可能治疗认知的认知训练、补救和药理学方法。

物质使用障碍中的认知缺陷

物质使用的类型影响认知缺陷的表现。对不同SUDs的比较研究的系统回顾表明，兴奋类SUDs与抑制和转移缺陷特别相关，而阿片类SUDs与推理缺陷相关。酒精使用障碍与注意力和执行功能的广泛缺陷有关。不同的SUDs在基于奖励的决策方面有共同的缺陷。

有几个因素会影响到认知缺陷，包括主要药物的选择(酒精和兴奋剂的最大缺陷)，多物质的使用，药物特异性药代动力学和药效学，以及精神合并症。然而，我们的知识还存在许多空白。例如，尽管剂量和使用时间很重要，但由于目前还没有任何一种物质存在临界剂量的证据，低于这个剂量就可以排除认知缺陷。

成瘾神经临床评估框架(ANA)利用来自临床和人类神经成像和神经认知研究的证据，将缺陷分为三个关键领域：奖励凸显性、消极情绪和执行功能。

认知缺陷和干预治疗

注意力、记忆、执行功能、奖励/负面情绪估值和决策方面的认知缺陷反映了物质使用者与对照组之间的表现差异和/或专家的共识。一个相关但不同的问题是，在成瘾治疗的背景下，哪些认知缺陷与临床主要治疗结果相关。主要治疗结果包括治疗保留和坚持，减少药物使用和戒断，降低渴求和提升生活质量。

在对前瞻性研究的系统回顾中，我们发现，在注意力和推理任务(MicroCog)中，一般认知功能速度/准确性的测试是治疗保留的唯一一致预测因素，而不确定性和基于风险的决策测试是复发的唯一一致和可靠预测因素。

一些预测成瘾治疗结果在认知领域具有明显的表面有效性，但可能存在测量问题。反应抑制和行动选择是决策过程中不可分割的方面，临床医生不断报告有证据表明，高度冲动的患者退出治疗并重新开始使用药物。然而，现有的测试，如Stroop或停止信号任务，并没有显示出一致的预测有效性。

计算模型

计算模型使研究人员能够在有限数量的子过程(参数)及其预测的相互作用上解构认知任务或活动，并建立模型来精确测量每个参数的个体变化(参数估计)。认知模型在SUD决策任务中的早期应用表明，物质使用者在爱荷华赌博任务中的表现可以被分解为几个不同的参数，包括对奖励和惩罚的敏感性，对最近和远端决策结果的记忆，以及选择的一致性。

除了基于个人的决策，新的计算模型已经开始解构和估计复杂社会决策中的个人差异，包括复杂的抽象参数，如内疚。总之，越来越多的证据表明，计算建模可以帮助设计新的认知任务，并进行组合测试，以实现对潜在认知过程的更精确和预测性测量。

认知训练与康复

恢复认知缺陷的方法主要有两种：(1)计算机化认知训练；（2）认知康复。计算机化认知训练使用软件通过反复练习来重新训练特定的认知过程，旨在建立认知能力。与认知训练不同，它通常由治疗师指导，侧重于现实生活中的活动(而不是基于任务的练习)。

两种方法践行了上述观点。一种是认知偏差修正(CBM)，使用基于软件的认知练习来重新训练对药物刺激的自动注意/接近偏差。CBM通过训练参与者避免药物相关图像并接近替代强化物，降低了药物刺激的动机吸引力。

另一种是目标管理训练(GMT)，它是治疗师指导的认知补救训练，指导参与者实施基于stop正念-目标检查序列的元认知策略来决策。这种策略使参与者能够抑制冲动行为，使用正念练习将他们的注意力资源与目标(例如，戒断)结合起来，并选择与这些目标一致的行为。

通过工作记忆(WM)训练来加强执行功能也被认为是SUD的治疗康复策略。WM训练已在不同的SUD人群中进行了调查，初步结果表明，在重度饮酒者、51名兴奋剂依赖者、52名美沙酮维持患者中，WM训练对工作记忆容量、冲动行为和减少酒精/药物使用具有有益作用。在最近的研究中，WM训练改善了甲基苯丙胺使用者和在基线时更冲动的酒精依赖患者的冲动性。

最后，在未来的认知训练和康复研究中需要解决的一个重要方面是，这些干预措施的哪些方面可能对不同类型的患者更有效。例如，在酗酒问题的背景下，Houben等人发现，有强烈饮酒冲动的参与者从WM训练中受益最大。这一发现与WM训练对减少冲动行为特别有用的观点相一致，因为在外侧前额叶皮层区域有神经生物学重叠。此外，Eberl等人证明，老年酒精依赖患者从CBM中受益最大。

药物疗法

认知增强药物治疗的前提是认知过程可能是治疗SUD的重要靶点。从这个角度来看，旨在改善认知的药物治疗可以被认为是潜在的跨诊断干预，即增强不同类型成瘾和相关精神障碍的认知过程。大体上可以确定两类方法：增强记忆的药物(乙酰胆碱酯酶抑制剂)和兴奋剂。

在不同的小规模短期研究中，加兰他敏（galantamine）和里瓦斯汀（rivastigmine）对兴奋剂SUDs(安非他明、可卡因)患者的认知功能(持续注意力、工作记忆)和临床结果均显示出积极的影响。这些结果至少提供了初步的证据，值得未来的研究。

神经调节：经颅刺激

经颅磁刺激(TMS)和经颅直流电刺激(tDCS)是两种具有潜在治疗效用的方法，用于治疗各种精神疾病，包括SUD。已经发表的研究显示了积极的结果(积极与假状态)，即TMS和tDCS在酒精、尼古丁、可卡因、肥胖和食物成瘾方面的渴求和物质使用减少。需要注意的是，这两种技术产生的效果都是暂时的，也就是说，长期的效果维持可能需要长期的(重复的)刺激。

这些干预的确切潜在工作机制仍有待澄清，例如，这些影响(渴求、物质使用)是直接的还是通过增强认知功能实现的。事实上，使用神经调节技术(如经颅直流电刺激(tDCS))的研究已经证明了在调节认知和运动功能方面有很好的效果。在健康个体中，tDCS和rTMS会导致认知功能的改变，例如减少冲动和冒险行为。

这些认知缺陷被认为在成瘾行为的发病机制中起作用，至少从理论角度来看，可以减少这些行为。在广泛的SUD患者中，左侧DLPFC的兴奋性刺激与抑制控制的改善、风险承担的降低、延迟折扣的减少、对酒精线索的注意力的减少以及执行功能的改善有关。右侧DLPFC刺激的研究较少，但也显示出风险降低，记忆力和抑制控制能力改善。

综上所述，经颅刺激干预似乎对SUD患者的临床干预变量和认知功能都有影响。然而，目前还没有关于这些认知改善是否是临床效果的驱动因素的信息。

结论

回顾的证据支持认知在SUD症状学、临床预后和潜在治疗靶点中的核心作用。越来越多的证据表明，注意力、冲动和决策与预测和调节不同认知和药理学方法的结果相关，这表明认知表型和调节将影响未来的治疗方案。