淫羊藿及其制剂主要化学成分与肝损伤作用研究进展

淫羊藿EpimediiFolium是一种多基原中药材，始载于《神农本草经》[1]，《中国药典》2020年版规定淫羊藿是小檗科植物淫羊藿EpimediumbrevicornuMaxim.、箭叶淫羊藿()Maxim.、柔毛淫羊藿或朝鲜淫羊藿的干燥叶[2]，可用于治疗类风湿关节炎、骨质疏松等疾病[3-4]。

近年来，有关淫羊藿及其复方制剂致肝损伤或引起不良反应的报道逐年增多。2016年国家药品监督管理局发布“警惕仙灵骨葆口服制剂引起的肝损伤风险”信息通报，由仙灵骨葆胶囊引起的不良反应中，肝胆系统损害占比最高[5]。此外，国家中心病例报告数据库分析提示，含淫羊藿药材的复方制剂壮骨关节丸与肝损伤的关联性较强，主要表现为胆汁瘀积型肝炎[6]。本文通过查阅国内外相关文献，对淫羊藿及其2种制剂的化学成分及肝损伤研究进行全面归纳总结，为淫羊藿及其相关制剂的安全性研究提供参考，同时为其临床安全用药提供思路和支持。

黄酮类成分是淫羊藿的主要活性成分[7]，《中国药典》2020年版以朝藿定A、朝藿定B、朝藿定C和淫羊藿苷4种成分的总含量作为质量控制标准[2]。淫羊藿中黄酮类化合物主要可以分为2类：（1）含有异戊烯基取代的黄酮类成分，其中A环中C-8位为简单异戊烯基取代是最常见的类型；（2）不含异戊烯基取代的黄酮类成分。近年来从淫羊藿中分离得到黄酮类化学成分见表1和图1。

最新的研究表明，多糖也是淫羊藿活性物质基础的主要组分之一[8]。淫羊藿多糖作为一种复合型多糖，主要由果糖、甘露糖、核糖、鼠李糖、葡萄糖、半乳糖、木糖、阿拉伯糖和岩藻糖等单糖组成，具有抗肿瘤、抗病毒、延缓衰老和调节免疫等多种药理作用[9]。

淫羊藿作为临床常用的骨伤科用药，目前已被开发成上百种中药制剂。近年来，大量实验研究及临床报道发现，含有淫羊藿药材的壮骨关节丸及仙灵骨葆胶囊2种复方制剂可引发肝损伤[18-19]。仙灵骨葆胶囊以淫羊藿苷、丹酚酸B、补骨脂素、川续断皂苷VI、毛蕊花糖苷和知母皂苷BII作为含量测定的指标成分[20-21]。壮骨关节丸多以柚皮苷、淫羊藿苷、补骨脂素、异补骨脂素、槲皮素等多种化合物作为代表性成分[22-23]。中药复方由多种中药组成，化学成分的种类和数量也十分复杂[24-25]。《中国药典》2020年版收录含淫羊藿的中药复方制剂共54种，通过对该类制剂中主要化学成分进行归纳总结，为含淫羊藿的中药复方制剂的质量控制和药效物质基础研究奠定基础，见表2。

当前对淫羊藿毒性成分的研究集中于黄酮类成分，但由于淫羊藿中黄酮类成分种类繁多，同一化合物可对应多种毒性机制，不同化合物亦可对应同一类型机制，因此通过对淫羊藿中可能具有潜在致毒作用的化学成分及其作用机制进行归纳总结。在淫羊藿中共发现6种具有肝毒性或可导致特异性肝损伤的黄酮类成分，见图2。

由毒性成分所引发的肝损伤机制可分为3类，（1）通过增加氧化应激和细胞凋亡而引发的肝损伤，主要包括2″-鼠李糖基淫羊藿次苷II、宝藿苷I、宝藿苷II、箭藿苷A、淫羊藿素和淫羊藿次苷I[26-28]；（2）基于免疫应激模型，由淫羊藿次苷I和淫羊藿次苷II通过特异性增强ATP和nigericin介导的NOD样受体家族的吡啶结构域3（NOD-likereceptorfamilypyrindomain-containingprotein3，NLRP3）炎症小体活化引发的特异性肝损伤[29-30]；（3）宝藿苷I通过靶向雌激素受体α抑制法尼醇X受体介导的信号通路，导致胆汁酸的积累，进而导致肝损伤[31]。

根据药物作用机制，可将药物性肝损伤分为2类：固有型和特异质肝损伤。固有型肝损伤与服药时间和剂量密切相关，而特异质型肝损伤包括免疫特异质和遗传特异质2种[32]。

已有大量研究对淫羊藿的给药剂量、用药时间与肝脏损伤间的关系进行研究，为更好的明确淫羊藿安全用药剂量。李冬梅等[33]通过对淫羊藿总黄酮进行安全性评价，发现小鼠口服淫羊藿总黄酮最大耐受量为36g/kg。王琴等[34]为评价淫羊藿不同提取物的长期毒性，分别设置淫羊藿醇提物和水提物不同剂量组，给药8周后，小鼠的脏器系数、血常规指标、血清生化指标均显著降低，提示长时间给予大剂量淫羊藿提取物对小鼠有一定的不良反应。Zhao等[35]发现淫羊藿长期给药导致胆汁淤积性肝损伤，其作用机制与胆汁酸代谢和运输受到破坏有关。张林等[36]采用均匀设计结合多元回归分析方法，考察与淫羊藿潜在毒性密切相关多个因素（基原、剂量、疗程等），发现朝鲜淫羊藿和巫山淫羊藿肝毒性较强，淫羊藿对大鼠肝脏毒性随着剂量增加和疗程延长而增强。

随着研究的深入，有部分研究发现淫羊藿及其制剂可诱发免疫特异质肝损伤。Gao等[37]以脂多糖诱导的免疫应激模型大鼠和正常大鼠为研究对象，给予淫羊藿后，脂多糖诱导的免疫应激模型大鼠丙氨酸氨基转移酶（ALT）、天冬氨酸氨基转移酶（AST）水平显著升高，肝脏组织病理切片表现出更严重的肝细胞局灶性坏死和广泛炎症细胞浸润，课题组前期通过检测大鼠血浆中肿瘤坏死因子-α（TNF-α）、白细胞介素-1β（IL-1β）、IL-6等炎症因子水平，发现脂多糖可以诱导大鼠体内炎症因子水平升高，表明非肝毒性剂量的脂多糖引发的轻微炎症反应，降低了淫羊藿致的肝毒性阈值，导致炎症细胞浸润和肝细胞凋亡增加。淫羊藿中的淫羊藿次苷I及淫羊藿次苷II已被证明可通过增强NLRP3炎症小体活化，诱导特异质肝毒性[29,38]。

壮骨关节丸由淫羊藿、补骨脂、狗脊、独活、骨碎补、续断等12味中药组成[2]，临床上可用来治疗风湿骨病，防治骨质疏松[39]。由壮骨关节丸引起的不良反应中，以肝损害病例报道数量最多[40-42]，多发于老年人，患者肝脏生化指标ALT、AST、谷氨酰氨基转移酶等显著升高，且相应的病理改变主要是胆汁瘀积[43-45]。

郭胜亚等[46]基于斑马鱼评价壮骨关节丸的肝脏毒性，结果表明壮骨关节丸导致斑马鱼卵黄囊吸收延迟，诱发斑马鱼肝脏毒性。时克等[47]用斑马鱼毒/效同步法评价壮骨关节丸对健康鱼和骨质疏松模型鱼的毒性作用，结果显示，壮骨关节丸对模型斑马鱼的毒性更强。

根据壮骨关节丸的组方特点，结合文献研究及临床病例，唐进法等[48-49]通过免疫应激模型阐明了壮骨关节丸所导致的肝损伤为特异性肝损伤，L-鸟氨酸、肌苷等9种代谢物可作为壮骨关节丸致特异质肝损伤易感生物标志物，涉及亚油酸代谢、花生四烯酸代谢等多条代谢通路。荆生龙等[50]以正常大鼠、骨性关节炎及肾虚型骨性关节炎大鼠为研究对象，发现壮骨关节丸引发的肝损伤与疾病的症候类型相关。

继壮骨关节丸可引起特异质肝损伤报道后，国家药品监督管理局发布了仙灵骨葆胶囊引起肝损伤的通告。据统计，2004—2016年共有不良反应报告2665例，主要包括肝胆系统、胃肠道系统等多系统损害[5]，临床表现为肝功能指标异常、呕吐、皮疹、恶心等[51]。目前已有多家医院报道了由仙灵骨葆引起的肝损伤[52-55]。章轶立等[56]对仙灵骨葆胶囊临床应用的安全性进行评估，发现仙灵骨葆胶囊引发肝损伤及其他不良反应与药物成分、不规范用药和联合用药有关。

研究发现，长期服用仙灵骨葆胶囊可引发肝损伤。丁海虎等[57]以仙灵骨葆不同剂量ig于大鼠2周，病理切片显示仙灵骨葆可呈剂量相关性损伤大鼠肝细胞，肝细胞排列紊乱且有炎性浸润。丁雁南等[58]连续ig仙灵骨葆药物27周于小鼠，发现小鼠肝组织炎细胞浸润，出现肝损伤现象。以上动物实验证明，仙灵骨葆胶囊对大鼠或小鼠均具有一定的肝损伤作用。

黄迎等[59]基于免疫应激模型，对仙灵骨葆处方进行拆方实验研究，分为仙灵骨葆全方组、淫羊藿和补骨脂组联用、全方剩余药味组，结果发现，淫羊藿和补骨脂是引起肝损伤的相关药味，全方的肝损伤严重程度弱于淫羊藿和补骨脂联用组，方中的其他4味药具有减轻淫羊藿和补骨脂所致肝损伤作用，其中与丹参的配伍减毒效果最好。Wu等[60]认为仙灵骨葆引起免疫特异性肝损伤的机制与脂质代谢、细胞凋亡和氧化应激相关蛋白的表达有关。吴文晓[61]以氧化应激为中心，从免疫应激、活性氧化酶、药肝酶的角度研究脂多糖联合仙灵骨葆致肝损伤的作用机制，结果表明脂多糖协同仙灵骨葆诱发肝脏内产生大量自由基，发生蛋白硝基化、脂质过氧化，导致肝细胞凋亡和坏死。

多项研究证明，淫羊藿、壮骨关节丸和仙灵骨葆胶囊长时间大量给药后，可引发肝损伤[34,57,62-63]，其相关的毒性机制可能与胆汁酸代谢受阻、肝细胞凋亡及铁死亡、细胞结构受损，氧化应激增加等生物学过程相关[35,64]。并且有多项研究表明，淫羊藿中黄酮类成分朝藿定C的代谢产物为箭藿苷C，箭藿苷C的动态增加与淫羊藿毒性产生密切相关[65-66]。除固有毒性成分引发肝损伤外，以激活NLRP3炎症小体活性的淫羊藿次苷I和淫羊藿次苷II还可以诱发特异质肝损伤。研究表明，脂多糖可刺激机体产生免疫反应，在免疫激活的状态下，淫羊藿次苷I和淫羊藿次苷II可促进NLRP3炎症小体活化，导致促炎因子的释放、细胞焦亡的发生，从而诱发特异质肝损伤[59-60,67-68]。

为减少肝损伤事件的发生，使淫羊藿及其制剂更合理、更安全的应用于临床，进一步对以上2种形式的肝损伤进行总结，见图3。首先需要警惕由长期、大剂量用药造成的固有肝毒性。其次，处于免疫应激状态下的患者，为淫羊藿及其制剂致肝毒性的主要易感人群，此类患者应尽量避免使用淫羊藿及其制剂，降低特异质肝毒性发生的风险。